Pendaftaran Anggota Koperasi
Nama Lengkap:
NIK:
Hanya angka, minimal 16 digit
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Alamat:
Provinsi:
Kabupaten:
Kecamatan:
Pilih Kecamatan
PANYABUNGAN
Kelurahan/Desa:
Lingkungan:
Pilih Lingkungan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. HP / WhatsApp:
Email:
Pekerjaan:
Pilih Pekerjaan
Petani
Pedagang
Guru
Buruh
Lainnya
Usaha:
Username:
6–12 karakter, huruf/angka/simbol
Password (6 digit angka):
Harus 6 digit angka
Upload Foto KTP:
Upload Pas Foto:
Saya bersedia mematuhi peraturan koperasi
Daftar